Formulier Motorrijtuigen




Waarborgen :
Verzekerd risico :
Verzekeringnemer
Type persoon :
Geboortedatum van de persoon die het voertuig het vaakst bestuurt (ddmmjjjj) :
Bonus Malusgraad :
Postcode :
Voertuig
Gebruik :
Categorie Auto :
Merk wagen :
Type wagen :
Bouwjaar wagen :
Eerste ingebruikname (ddmmjjjj) :
Vermogen (kw) :
Brandstof :
Aantal zitplaatsen excl. bestuurder :
Cataloguswaarde excl.BTW (euro) :
Waarde opties excl.BTW (euro) :
Faktuurwaarde (euro) :
Aanhangwagens
Gebruik aanhangwagen :
Maximaal gewicht (kg) :
Categorie aanhangwagen :
Bromfiets
Categorie bromfiets :
Cilinderinhoud (cc) :
Motorfiets
Categorie Motorfietsfiets :
Cilinderinhoud (cc) :
Contract
Hebt u een lopende motorrijtuigenverzekering (personenwagen of lichte vrachtwagen met uitzondering van mobilehomes) op uw naam?
Zo ja, bij welke maatschappij?
Algemene gegevens
Bent u klant?
Naam: !
Voornaam: !
Geboortedatum: !
Postcode: !
Gemeente/Stad: !
Land: !
E-mail : !
Telefoon: !
GSM :
Hoe wenst u gecontacteerd te worden?
Wanneer bent u bereikbaar?
Vragen :
 
 
! = Verplicht veld

 

 

 

 

 Webmaster: www.becomp.be 2012 • Disclaimer